Bruken av Retningslinjer for inneliggande urinkateter i praksis: er det rom for forbetring og korleis kan me få det til?

Laila Aarnes 1, Karin Harris 1, Åse Skare 1 og John Roger Andersen 1,2 

                   1 Helse Førde. Førde sentralsjukehus, Postboks 1000, 6807 Førde 
             laila.aarnes@helse-forde.no. Mobil:99160226
                   1 Helse Førde. Førde sentralsjukehus, karin.harris@helse-forde.no 
                   1 Helse Førde. Førde sentralsjukehus, aase.ingeborg.skare@helse-forde.no
                   2 Høgskulen i Sogn og Fjordane, avdeling for helsefag, johnra@hisf.no

Nøkkelord: urinvegsinfeksjonar; inneliggande urinkateter; retningslinjer; spørjeundersøking; klinisk audit; forbetring

SAMANDRAG

For pasientar i helseinstitusjonar kan urinvegsinfeksjonar ha betydeleg negative helsekonsekvensar. Permanent transurethralt kateter (KAD) og uheldig praksis knytt til dette er ein sterk risikofaktor for urinvegsinfeksjonar. Nasjonale retningslinjer legg difor til rette for god praksis for å handtere KAD. Føremålet med denne undersøkinga er å kartlegge omfanget av pasientar med KAD på sjukeheimar. Vi ville vidare undersøke i kva grad retningslinjene for KAD vart brukt i praksis. Dersom funna syner rom for forbetring, kan dette indikere intervensjonar som kan bidra til forbetringar på desse helseinstitusjonane. 
Det blei utført ei kvantitativ spørjeundersøking av helsepersonell som arbeidde på sjukeheimar (N = 34) i Sogn og Fjordane fylke, i høve i kva grad retningslinene for KAD var nytta på deira arbeidsplass. Studien inkluderer også data om prevalens av KAD hos 830 pasientar (565 kvinner og 265 menn) på sjukeheimane. Vi utførte vidare ein klinisk audit på desse sjukeheimane for å undersøke i kva grad retningslinjene for KAD vart implementert. Det var deretter gjort ei samla vurdering (tilfredstillande eller ikkje tilfredstillande) i høve til i kva grad dei 11 dimensjonane i retningslinjene vart fylgt. 
Vi fann at 92 av 830 pasientar (11,1%) hadde KAD undersøkingsdagen. Signifikant fleire menn (21,1%) enn kvinner (6,7%) hadde KAD (Fisher's exact test; P < 0,001). Undersøkinga indikerte vidare at det berre var tilfredstillande praksis i høve til at innlegging av KAD var forordna av lege. 
Konklusjonen er at det er forbetringspotensiale på dei fleste område. Undersøkinga i seg sjølv kan gje eit viktig bidrag til endring av pleiepersonalet sine haldningar og kultur og dermed auka kompetanse. I tillegg er datatekniske løysingar samt leiarforankring naudsynt for å forbetre praksis knytt til KAD. 

INNLEIING 
Urinvegsinfeksjon (UVI) kan verke som den evige pest og plage for mange av pasientane på sjukeheimar, og medføre ekstra lidingar, forlenga opphald, auka kostnader og risiko for død [1]. Nær 80 % av helsetenesteassosierte UVI er knytt til instrumentering av urinvegane, særskild bruk av permanent transurethralt kateter (KAD) [1-3] Utanlandske studiar syner at 5-10% av pasientar på sjukeheim får innlagt KAD i løpet av opphaldet  [1, 2, 4]. Omfanget, handtering av KAD og bruken av faglege retningsliner kan ha konsekvensar i høve førekomst av kateterassosiert UVI. Dette kan få følger for pasientens si helse, pleiefaktor og helseøkonomi. 
Nasjonale retningslinjer og pasienttryggleikskampanjen «I Trygge Hender» ligg til grunn for førebygging av helsetenesteassosiert UVI samt retningsliner angåande KAD [1]. Desse skal vere ein del av institusjonens lovpålagde infeksjonskontrollprogram (IKP) og internkontrollsystem [5, 6]  Nasjonal veileder, smittevern 21 omtalar ikkje problemstillingar knytt til meir langvarig bruk av KAD, og ofte har pasientar på sjukeheim innlagt KAD >14 d. 
Me har valt å fylgje veiledaren då den etter vår oppfatning også er viktig for langtidsbruk [1]. Helse Førde skal gi smittevernbistand til alle kommunane i Sogn og Fjordane (N= 26) [6]. Bistanden inneber blant anna å undervise og levere kunnskapsbaserte og oppdaterte R/P, samt kartlegge om og korleis personale gjer seg nytte av desse. Slik har hygienesjukepleier som arbeidar ut mot kommunehelsetenesta fått innsikt i bruk av KAD og retningslinene og inntrykket indikerte eit forbetringspotensiale. Hygienesjukepleiarane valde difor UVI som satsingsområde i 2012. 
Føremålet med denne undersøkinga var å kartlegge omfanget av pasientar med KAD i helseinstitusjonar i Sogn og Fjordane, i kva grad og korleis retningslinene blei nytta. Om kartlegginga viste rom for forbetring, skulle vi gje kunnskap attende til institusjonane og slik bidra til auka kvalitet. Sjølv om undersøkinga er utført i Sogn og Fjordane, vil truleg funna vere representative og relevante elles i landet. 

METODE
Design og utval
Dette er ei tversnittundersøking der vi i 2012 utførte ei kvantitativ spørjeundersøking og ein klinisk audit i sjukeheimsavdelingar/omsorgsbustadar i Sogn og Fjordane. Spørjeskjema og informasjonsskriv med oppmoding om å delta, blei på førehand sendt per e-post til alle sjukeheimane. Kriterium for å bli inkludert i undersøkinga var at institusjonane hadde heildøgns pleie og omsorg. I fylgje tal frå Statistisk sentralbyrå (SSB) var det 1123 slike plassar i Sogn og Fjordane i 2012 [7]. Desse plassane er fordelt på 34 sjukeheimar med to eller fleire avdelingar og omsorgsboligar. Svara er presentert frå både sjukeheimsavdelingar og omsorgsboligar samla under omgrepet sjukeheim. Klinisk audit blei deretter utført på alle sjukeheimane i fylket (n=34). 
Undersøkinga blei finansiert via Helse Vest sine såkornmiddlar. Dette gjorde undersøkinga praktisk mogleg å gjennomføre og til ein del av Helse Vest sitt forbetringsarbeid og er dermed ikkje meldepliktig til Etisk komité. 

Spørjeundersøking
Spørjeskjema blei utarbeida i samråd med Senter for Samfunnsmedisin, Universitet i Bergen. Bakgrunn for spørsmåla er vår kunnskap- og sjukepleiarerfaring samt retningsliner i høve førebygging av helsetenesteassosierte UVI  [1]. Tverrsnittsundersøkinga innebar teljing av pasientar med KAD og bruk av retningslinene målt på ein dag (prevalens) i tidsrommet april 2012. Spørjeundersøkinga hadde i alt 14 punkt (23 spørsmål). For å avgrense presentasjonen har vi vald ut 11 punkt (Tabell 1). 

Klinisk audit
Deltakarane i klinisk audit var primært sjukepleiarar og leiarar og dei blei direkte intervjua med spørsmål laga av oss. Me intervjua i snitt 4 personar på kvar avdeling, totalt 150 personar og gjorde notat av svara undervegs. Målet var å kartlegge om svara på spørsmåla i spørjeundersøkinga stemde overeins med praksis, finne ut om retningslinene [1] blei lest og etterlevd og korleis dei blei etterlevd, samt moglege årsaker til at dei ikkje blei etterlevd. Audit gav oss svar på om KAD blei ordinert av lege og om personalet faktisk kjende til kva som er indikasjon for KAD og om dette blei dokumentert. Me fekk og kunnskap om personalet var kjende med retningslinene for innlegging, handtering og prøvetaking av KAD, om dei fekk opplæring, korleis opplæringa føregjekk og korleis dei utøvde desse retningslinene. Vidare fekk me innblikk i om det vart nytta lukka drenasje, dato for seponering og om kateteret blei fjerna ved mangel på dokumentasjon når pasient kom frå sjukehus. I tillegg til intervju, gjennomførde me observasjonar av dokumentasjon angåande KAD. Observasjonen blei ei verifisering av intervju og gav oss i tillegg informasjon om kva som blei dokumentert. I gruppe 1(10 sjukeheimar), blei klinisk audit utført av 2 hygienesjukepleiarar. Dette for å kvalitetssikre spørsmål og svar før klinisk audit blei utført på gruppe 2 (24 sjukeheimar). Svara frå gruppe 1 viste lite avvik samanlikna med gruppe 2. Alle fekk skriftleg rapport med avvik og merknader i høve funn.

Analyse
Resultata frå spørjeundersøking og klinisk audit er oppsummert og presentert i tabell samt gradert som tilfredsstillande og utilfredsstillande etterleving av retningslinene (Tabell 2 og 3). Sidan det ikkje finnast ein standard for slik gradering, har me teke utgangspunkt i at dersom 8 av10 føl retningslinene, er praksis tilfredstillande i spørjeundersøkinga. Svara frå audit let seg ikkje rekne om til prosent, men vi hygienesjukepleiarar gjorde ei samla fagleg vurdering og gradering av praksis basert på intervju og observasjon målt opp mot retningslinjene. For at etterleving av retningslinjer skal bli konkludert som tilfredsstillande, må resultatet vere tilfredsstillande både i spørjeundersøkinga og i klinisk audit. Retningslinjer blir heretter brukt synonymt med prosedyrar, som fyl prinsippa i retningslinjene, men er meir detaljert [1]. Retningslinjene inneber at KAD alltid skal forordnast av lege på klare indikasjonar. Personalet  må ha kjennskap til prosedyra, fått opplæring samt beherske aseptisk teknikk. Vidare skal systemet for urindrenasje vere lukka og bakteriologisk prøvetaking skal føregå med aseptisk teknikk, sterilt utstyr og lukka drenasjesystem. Dokumentasjon skal innehalde mellom anna indikasjon, fortløpande vurdering og seponeringsdato [1-4]. 

RESULTAT
Vi fann at 34 av 34 moglege sjukeheimar var representert i spørjeundersøkinga (100%). Vi fann vidare at 92 av 830 pasientar hadde innlagt KAD på undersøkingsdagen (11,1%) Signifikant fleire menn (21,1%) enn kvinner (6,7%) hadde inneliggande urinkateter (Fisher's exact test; P < 0,001). I kva grad retningslinene vart etterfylgt er oppsummert i åtte punkt. Funna angåande i kva grad retningslinene nyttast er vist i Tabell 2 og 3. 

Systematisk opplæring
Spørjeundersøkinga synte at 16,3% av sjukeheimar har systematisk opplæring. Klinisk audit syner og at det er lite systematisk opplæring og er totalt fråverande på retningslinene angåande innlegging og handtering av KAD. Ein blir vist framgangsmåte av andre kollegaer dersom ein sjølv tek initiativ til det. Leiar kvalitetssikrar ikkje sjukepleiarane sin kompetanse i høve utføringa av retningslinene.

Kjennskap til prosedyra 
Spørjeundersøkinga synte at prosedyrane er kjend og tilgjengeleg for dei tilsette (79,1%). Klinisk audit bekrefta dette, men avdekka at prosedyrane blei lite brukt. Årsaka var at prosedyra var vanskeleg å finne, dei intervjua meinte dei kunne prosedyrane og det var lettar å spørje ein kollega.

Forordning av lege 
Spørjeundersøkinga synte at 97,7% svara at KAD alltid blir forordna av lege. Klinisk audit gav same resultat. 

Klar indikasjon 
Spørjeundersøkinga synte at 75,6 % av KAD er lagt inn på klare indikasjonar (to ikkje svart). Klinisk audit bekrefta dette, men synte vidare at eit fåtal var kjende med at indikasjonane førelåg skriftleg i prosedyra. 

Dokumentasjon av årsak
Indikasjon for innlegging av KAD var i fylgje spørjeundersøkinga dokumentert alltid/oftast med 90,5%. Klinisk audit viste mangel og stor variasjon i dokumentasjon. Via klinisk audit fekk me informasjon om at det kom pasientar frå sjukehus med KAD mangla relevant dokumentasjon, også om årsak. 

Lukka drenasje
Spørjeundersøkinga synte at prinsippa om lukka drenasje blir følgd med 7,1%. Klinisk audit bekrefta funna, men fokus på lukka system er høgare i intervju enn i spørjeundersøkinga. På sjukeheimane nyttar dei fabrikkreine posar som er levert i store pakningar utan fylgjande raud forseglingstape. .

Dato for seponering 
Spørjeundersøkinga synte at 14,7% at dei sette seponeringsdato og klinisk audit viste same rutine. 

Fjerning av KAD ved manglande dokumentasjon
Når pasienten kom frå sjukehus med KAD og utan dokumentasjon, svara 73,8% at kateteret oftast blei fjerna med ein gong. Klinisk audit støtta ikkje heilt dette, og intervjua indikera at kateteret blir liggande til neste legevisitt og som i realiteten kan vere 4-6 dagar etter at pasienten er kommen. 

U-stix etter fjerning av KAD
Spørjeundersøkinga synte at 22,5% tok u-stix etter fjerning av kateter. Klinisk audit viste at det ikkje var sedvane å ta u-stix etter fjerning av kateter.

U-stix før bakteriologisk undersøking
Spørjeundersøkinga synte at 95,3% tok u-stix før bakteriologisk undersøking. Klinisk audit støtta ikkje at det blei teke u-stix før bakteriologisk undersøking så ofte.

Bakteriologisk prøvetaking
Spørjeundersøkinga synte 90,7% tek bactus før antibiotikabehandling. Klinisk audit viste store manglar på etterleving av prosedyra for prøvetaking til bact.us. Mest avvik var det i høve desinfeksjon av kateter/katetertupp før prøvetaking, samt at dei fleste kopla frå kateteret i staden for å punktere kateteret med sprøytespiss og aspirere eller nytte pose med prøvetakingsbrønn.

DISKUSJON
Undersøkinga viser at det berre var tilfredstillande praksis i høve til at innlegging av KAD var forordna av lege. Undersøkinga viste eit klart forbetringspotensiale på alle andre område og gjev grunnlag for tiltak som skal presenterast for dei tilsette på sjukeheimane for å forbetre praksis.

Funna i høve litteraturen, mulige forklaringar og tiltak
Tal pasientar med KAD på sjukeheim (11,1%) indikerer omfanget og samsvarar med utanlandske og norske studiar (5-10%, 16,5%)[1, 8]. I vår undersøking svarar 24,4 % at avdelinga ikkje har klar indikasjon for innlegging av kateter og klinisk audit bekrefta dette. Spørjeundersøkinga viste at dokumentering av indikasjon var tilfredsstillande (90,5%), men klinisk audit viste at dette ikkje var tilfelle. 
Er mangel på indikasjon eineståande for Sogn og Fjordane? Me finn undersøkingar som viser at våre resultat er høgare enn i ein klinisk audit frå England (geriatrisk avdeling) publisert i 2012 og ein klinisk audit frå 2012 i Norge (sjukeheimar) [8, 9]. Avdelingane som vart inkludert i desse undersøkingane er ikkje heilt samanliknbare, men forskjellane blir likevel iaugefallande. 
Kva botna mangel på indikasjon i og kva er konsekvensen? Klinisk audit gav inntrykk av at KAD ikkje blei lagd inn utan reell årsak, men mange kjende ikkje til at indikasjon førelåg skriftleg i retningslinene og indikerer at personalet ikkje les desse [1]. Vidare fann me og at «eg gløymer det» og «tenkjer ikkje på det» ofte vart nemnd som årsak. Der me observerte dokumentasjon av indikasjon, var den vanskeleg å finne i dokumentasjonsprogrammet, ein måtte leite langt attende i tid. Ute av auge og ute av sinn, resultatet for pasienten kan bli lenger katetertid, ein risikofaktor for helseteneassosiert UVI [1-4]. Ei undersøking frå Australia støttar denne relasjonen[10]. Vidare gav audit gav oss eit inntrykk av at pasientar kom frå sjukehus med KAD, men utan dokumentasjon. Mange sjukeheimar hadde i fylgje spørjeundersøkinga rutine for å fjerne desse katetera når dokumentasjon mangla (74,4%). Audit viste at dette ikkje alltid var tilfelle, ein gløymde det. Nokre hadde rutine for å ta det opp på fyrste legevisitt, det kan ta opptil 4-6 dagar. 
Gjev dette god kvalitet ? Sidan mangel på dokumentasjon kan medføre at ein «gløymer» KAD, er dette er ein praksis som ikkje stemmer med standard representert i våre kunnskapsbaserte og etiske retningslinjer, lovverk og Pasientsikkerhetskampanjen [1, 2, 4, 11-13]. Eit norsk prosjektarbeid som omhandla elektronisk dokumentasjon av sjukepleie framhevar og at fokus på dokumentasjon ivaretek og kvalitetssikrar pasientens pleie [14].  
Nokre omgrep trer fram som gjengangarar i årsakssamanhengen så langt og det er «gløyming», »ikkje nok merksemd» og «var ikkje kjend med». Er det slik at dei tilsette ikkje har kjennskap til retningslinene? I spørjeundersøkinga er retningslinene tilgjengeleg for både i perm og på data. Klinisk audit bekrefta dette men avdekka at retningslinene blir lite brukt. Kvifor blir dei ikkje brukt? Årsaka er samansett, «eg tenkjer ikkje på det», og «eg kan det» var nokre forklaringar. Ei anna årsak kan vere at det er vanskeleg å finne retningslinene grunna datatekniske løysingar samt personalet sin evne og vilje til å nytte PC. Det blir såleis lettare å spørje ein kollega. Det kom fram i  intervjua at innlegging av KAD er noko ein kan når ein først har lært det, ein «treng» ikkje retningslinene. Er det slik? Andre studiar viser det motsette, der vert det hevda at bruk av retningslinene gir ein tryggleik for pasienten og eit betre resultat [15-18].  Andre årsaker til manglande bruk, kan vere mangel på leiarforankring, kompetanse og allmenn implementering-strategi, noko ulike studiar bekreftar [15-20]. Ein studie synte at legane verken var interessert i eller brukte retningslinene og denne haldninga speglar seg att hjå pleiepersonalet [19]. Leiar kan motverke dette ved å involvere seg, oppmuntre tilsette til bruk, samt inkludere tilsette i fag-diskusjonar . 
Informasjon om oppdaterte prosedyrar er og eit moment for å auke kjennskap og slik bruken, som vert trekt fram i undersøkinga vår. Dette blir støtta av ulike studiar som viser det vesentlege i at prosedyrane heile tida er oppdatert for å kunne nyttast. Vidare viser undersøkingar  at fokus på kunnskap og vidareutdanningar har positiv verknad på bruk av prosedyrar og evidensbasert praksis.[16-18]. 
Dette leiar oss til opplæring på arbeidsstaden. Undersøkinga vår syner at det ikkje føregår systematisk opplæring. Mange hadde opplæringsplan, men verken førebygging av UVI, kompetansen angåande innlegging/handtering av KAD eller aseptisk teknikk blei vurdert. Ei årsak til dette, er at ein reknar med at nyutdanna sjukepleiarar har lært dette i utdanninga. Erfaringar og undersøkinga viser noko anna. Mangel på opplæring og vurdering gjev oss ein tankevekkjar då det førekjem at nyutdanna ikkje har fått med seg innlegging av KAD på «ekte» pasientar i grunnutdanninga. Dette er ikkje bra, særskild når kunnskapsbaserte retningslinjer legg slik opplæring til grunn [1-4]. 
Er det slik berre i Sogn og Fjordane? To norske undersøkingar om kompetanseutvikling og etterutdanning i kommunehelsetenesta viser det same [21, 22]. Vidare underbygg ei amerikansk studie våre funn, berre 47% av dei tilsette blei årleg evaluert i retningslinene for innsetting av KAD og mindre enn to tredjedelar fekk opplæring i førebyggande tiltak og aseptisk teknikk [23]. Med bakgrunn i at 80% av helsetenesteassosiert UVI kan skuldast instrumentering av urinvegane, gjev mangel på systematisk opplæring grunn til ettertanke [1]. Får dette konsekvens for pasienten og er alt negativt? Fleire studiar konkludera med at opplæring/utdanning redusera insidens av helseteneassosiert UVI , både direkte målt og indirekte via reduksjon av KAD-rate [24, 25]. Som ei erstatning fann me at det var vanleg å spørje ein kollega og bli vist prosedyren, altså etter det klassiske mester – svenn prinsippet [26]. Prinsippet er positivt då det både inneber at der føregår opplæring, og læringsmodellen fungerar og fremjar eit godt læringsmiljø. Faren er at meistaren sine feil kan bli vidareført i svennen sitt arbeid.  Kva så ? Opplæring er vegen til kunnskap og retningslinjer viser veg. Institusjonane sitt ansvar er å legge til rette for at ein kan gå den vegen,  men det blir personalet sitt etiske, faglege og lovpålagte ansvar å gå den [1, 11, 13]. 
Mangel på tid til å finne prosedyrane er i fylgje studiar ei anna årsak. Dette samsvarar med  vår spørjeundersøking. Retningslinjene må derfor vere lett tilgjengeleg [17, 18]. 
Kva kan me nytte desse funna, litteraturen og forklaringane til? Undersøkinga representera ein prosess med ulike trinn. Fyrst ei kartlegging av om bruk av retningslinjene har potensiale for forbetring og så setje standard for bruken. Dernest kartlegge praksis og samanlikne denne med ynskjeleg standard som kan munne ut i tiltak for å endre praksis til det betre. Dette i samsvar med prosessen i klinisk audit [27]. Ved å presentere funna i samanheng med retningslinene, gir me kunnskap attende til sjukeheimane. Erfaring har synt oss at feedback på funn frå eigen arbeidsplass er nyttig, særs når funna gjev rom for forbetring. Ved ta funna heilt «ned på golvet» og nytte kunnskapsbaserte argument for å forklare kvifor endring er viktig, kan det påverke haldningar og kultur hjå personalet. Som døme har me vår oppleving av at personalet tykte det var pinleg når audit viste at dei ikkje fylgde retningslinja og gav utrykk for at «dette skal ikkje skje fleire gonger». Dette viser at metoden undersøkinga er tufta på har effekt i seg sjølv og er erfaringar andre og har gjort seg [28]. Kan me sjå på dette som ei nyvinning? Metoden i seg sjølv er ikkje ny, heller ikkje innan smittevern, men ut mot kommunehelsetenesta er den ein ny måte å få ordna opp i eit gammalt problem på. Innovasjon oppstår fyrst når retningslinjene er kommen til praktisk bruk i institusjonen og har bidrege til at pasienten får det betre [29]. Har dei det? Vårt arbeid ute i kommunane går regelbunde og gjev oss framleis innsyn i stoda. Inntrykket no, er ei auke i bruken av retningslinjene.

Avgrensingar og styrker ved studien
Det er ei utfordring og måle kvalitet i praksis. Kva får me ut av spørsmåla og får me rett svar? Gullstandard ville vere deltakande observasjon over tid, men dette er svært resurs-krevjande og let seg vanskeleg gjennomføre i praksis. Slik står denne undersøkinga fram som «best moglege». Metodiske styrker er tal pasientar. Spørjeskjema aleine belyste ikkje problemet godt nok. Det er difor ein styrke i studien at vi kombinerte spørjeundersøking og klinisk audit og at 2 hygienesjukepleiarar utførde delar av dei kliniske auditane. Undersøkinga har gjeve oss godt innblikk i praksis, men erfaringa har vist oss at metoden kunne vore justert. Ei metodisk svakhet kan vere at me ikkje stilte  krav til kven som skulle registrere og difor usikkert kva kompetanse dei har og om dei har forstått faguttrykka i spørsmåla. Ei anna svakhet er at svara ikkje er validert og resultata er ikkje systematisert og kvalitetssikra av andre enn oss.  Me stiller oss også kritisk til om klinisk audit gav falske positive svar med tanke på at deltakarane hadde tid til å forberede seg. Informasjon i førekant av undersøkinga og spørsmåla i spørjeskjema kunne vore annleis. 

AVSLUTNING
Kva har funna våre å sei for praksis? Det kan me berre spekulere i, men me tillèt oss å antyde at mangel på etterleving av retningslinene kan vere ein del av forklaringa på fylket sine tal for pasientar med KAD. Det gjev grunn til å påpeike risiko for helseteneassosiert UVI, ein samanheng retningslinjer og undersøkingar bekrefta [1, 2, 4, 9, 10]. 
Retningslinjene er adressert til sjukepleiepraksis og universell etterleving vil føre til reduksjon av helseteneassosiert UVI . Det blir difor personalet sitt faglege og etiske ansvar å bruke dei. Pasientane forventar den beste behandling og pleie, og krev at det skal vere høg kvalitet på helsetenesta. Det er eit stykkje att for å nå høg kvalitet når 80% av helseteneassosiert UVI er knytt til innlegging av urinkateter [1]. Dette lagar rom for standardisering og forbetring, målet må vere å få retningslinjene «bedside». 
Korleis får me det til? Haldningar, kultur, kompetanse og datatekniske løysingar er nøkkelord. Implementering og haldning til bruk av retningslinjer avheng og av leiar. God kvalitet avheng og av eit dokumentasjonsverktøy som gjer det enkelt å skrive/dokumentere og enkelt å finne. Datatekniske løysingar som ikkje er optimale, fritek pleiepersonale litt frå ansvar, det er likevel pleiepersonalet som er krumtappen. Gjennom endring av haldningar og kultur for bruk av retningslinjer, kan deira praksis utgjere forbetring. Som hygienesjukepleiarar kan me kommunisere ut i praksis og bidra med kvalitetssikring av retningslinjer, undervisning og rådgjeving. Ikkje minst kan me påverke kultur for å bruke retningslinjene. Klinisk audit er etter vår oppfatning ein god metode i dette arbeidet. Kunnskapsinnsamlinga me har gjort medføre at me gir kunnskap attende til dei tilsette og slik bidreg til å redusere risiko for kateterassosiert urinvegsinfeksjon, ein gevinst for pasientane. Metoden bidreg til bruk av retningslinjer, eit reiskap for at pasienten skal vere i «Trygge hender» og i kampen mot «den evige pest og plage». Epidemiologien syner at tema som dette treng vidare fokus og forsking, og me føreslær å gjere ein «re audit» på tema for å finne kor god bruken er og om endringane er oppretthaldne.

LITTERATUR

1.	Fagernes M, Sorknes NK, Lingaas E, Nasjonalt f: Forebygging av kateterassosierte urinveisinfeksjoner : nasjonal veileder. In., vol. 20. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt; 2013.
2.	Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P et al: Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2010, 50(5):625-663.
3.	Lo E, Nicolle LE, Coffin SE, Gould C, Maragakis LL, Meddings J, Pegues DA, Pettis AM, Saint S, Yokoe DS: Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals: 2014 update. Infection control and hospital epidemiology 2014, 35 Suppl 2:S32-47.
4.	Healthcare Infection Control Practices advisory Committee (HICPAC). Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009 [http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/HELSETENESTEASSOSIERTE UVI /HELSETENESTEASSOSIERTE UVI guideline2009final.pdf]
5.	Forskrift om internkontroll i helsetjenesten. [http://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2002-12-20-1731?q=internkontroll]
6.	Forskrift om smittevern i helsetjenesten [http://www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20050617-0610.html]
7.	Statistisk Sentralbyrå. Plasser i institusjoner for eldre og funksjonshemmede [https://www.ssb.no/statistikkbanken/SelectVarVal/saveselections.asp]
8.	Røssusmoen K: Er praksis i overenstemmelse med kunnskapsbaserte retningslinjer for bruk og dokumentasjon av blærekateter ved sykehejem? Et kvalitetsforbedringsprosjekt med klinisk audit som metode. . Høgskolen i Bergen 2012.
9.	Cheema M, Shuaib F, Barrett J: Practice of urinary catheterization and knowledge in junior staff: a quality control study. Clinical Audit 2012, 2012(default):15-20.
10.	Harley G, Yeo AL, Stuart RL, Dendle C: A real-life snapshot of the use and abuse of urinary catheters on general medical wards. Infection control and hospital epidemiology 2011, 32(12):1216-1218.
11.	Helsepersonelloven. Lov om helsepersonell [http://www.lovdata.no/cgiwift/wiftldles?doc=/app/gratis/www/docroot/all/nl-19990702-064.html&emne=HELSEPERSONELLOV*&&. ]
12.	Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen, I trygge hender. [http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/no/I+trygge+hender/Innsatsomr % C3 % A5der/Reduksjon+av+urinveisinfeksjoner+i+forbindelse+med+bruk+av+kateter.454.cms]
13.	Yrkesetiske retningslinjer [https://www.nsf.no/vis-artikkel/776377/NSFs-reviderte-yrkesetiske-retningslinjer-2011-og-ICNs-etiske-regler]
14.	Bjerga H, Gausel Kro M, Heggland, Gilje M, Rossavik B: Ved å innføre Elektronisk Dokumentasjon av Sykepleie (EDS) ble pleien til pasientene mer målrettet. Sykepleien 2013, 101(9):47-49.
15.	Mody L, Saint S, Galecki A, Chen S, Krein SL: Knowledge of evidence-based urinary catheter care practice recommendations among healthcare workers in nursing homes. Journal of the American Geriatrics Society 2010, 58(8):1532-1537.
16.	Ozden D, Caliskan N: Turkish nurses' level of knowledge regarding implantable port catheter care. Japan journal of nursing science : JJNS 2012, 9(1):1-8.
17.	Pogorzelska M, Larson EL: Assessment of attitudes of intensive care unit staff toward clinical practice guidelines. Dimensions of critical care nursing : DCCN 2008, 27(1):30-38.
18.	Wahabi HA, Alzeidan RA, Fayed AA, Esmaeil SA, Al Aseri ZA: Attitude and practice of the health care professionals towards the clinical practice guidelines in King Khalid University Hospital in Saudi Arabia. Journal of evaluation in clinical practice 2011, 17(4):763-767.
19.	DuBeau CE, Ouslander JG, Palmer MH: Knowledge and attitudes of nursing home staff and surveyors about the revised federal guidance for incontinence care. The Gerontologist 2007, 47(4):468-479.
20.	Trautner BW, Kelly PA, Petersen N, Hysong S, Kell H, Liao KS, Patterson JE, Naik AD: A hospital-site controlled intervention using audit and feedback to implement guidelines concerning inappropriate treatment of catheter-associated asymptomatic bacteriuria. Implementation science : IS 2011, 6:41.
21.	Brenden TK, Storheil AJ, Grov EK, Ytrehus S: Kompetanseutvikling i sykehjem. Nordisk tidsskrift for helseforskning 2011.
22.	Tilfeldig oppdatering [http://www.sykepleien.no/fagutvikling/fagartikkel/116702/tilfeldig-oppdatering]
23.	Fink R, Gilmartin H, Richard A, Capezuti E, Boltz M, Wald H: Indwelling urinary catheter management and catheter-associated urinary tract infection prevention practices in Nurses Improving Care for Healthsystem Elders hospitals. American journal of infection control 2012, 40(8):715.
24.	Marigliano A, Barbadoro P, Pennacchietti L, D'Errico MM, Prospero E: Active training and surveillance: 2 good friends to reduce urinary catheterization rate. Am J Infect Control 2012, 40(8):692-695.
25.	Schneider MA: Prevention of catheter-associated urinary tract infections in patients with hip fractures through education of nurses to specific catheter protocols. Orthopedic nursing 2012, 31(1):12-18.
26.	Bjerknes MS, Kollstad M, Granum V: Praksisundervisning i sykepleierutdanningen : kunnskap, undervisning, læring i praksisfeltet. Oslo: Gyldendal; 1988.
27.	Burgess R: New principles of best practice in clinical audit, 2nd ed. edn. Oxford: Radcliffe Publishing; 2011.
28.	Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O'Brien MA, Oxman AD: Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. The Cochrane database of systematic reviews 2006(2):Cd000259.
29.	Lerdahl E, Finne P: Slagkraft : håndbok i idéutvikling. Oslo: Gyldendal akademisk; 2007.

Tabell 1. Beskriving av retningslinjene

Spørsmål, n (%)	
1.	Er det systematisk opplæring i innlegging av kateter?
Institusjonen bør ha ein samla stretegi for førebygging av helsetenesteassosiert UVI og bruk av kateter som omfatta bl.a. plan for opplæring av personalet.	
2.	Er prosedyre for handtering av kateter kjent i avdelinga?
Eininga skal ha skriftlege og oppdaterte retningslinjer med klare indikasjonar for bruk av kateter. Alt relevant personal må gjerast kjende med retningslinjene og etterlevinga av dei må målast og fylgjast opp.
	
3.	Forordnar lege innlegging av kateter?
Einkvar innlegging av kateter bør forordnast skriftleg av lege. Dette for å hindre at kateter blir lagt inn utan klar indikasjon.
	
4.	Har avdelinga klar indikasjon på innlegging av kateter?
Klare indikasjonar er viktig for å redusere bruken av kateter. Blæretømmingsproblem og urinretensjon er døme på adekvate indikasjonar. Reduksjon av pleiebehov og langvarig postoperativ bruk utan tilstrekkelig indikasjon er inadekvat bruk.
	
5.	Blir årsaka til innlegging av kateter dokumentert?
 Inkludert i ein samla strategi for å førebygge helsetenesteassosiert UVI bør eit godt system for dokumentasjon av forordning, indikasjon, innlegging og seponering ligge til grunn.	
6.	Blir det brukt lukka drenasje?
Å oppretthalde lukka system for urindrenasje er avgjerande for førebygging av UVI. Koplinga skal ikkje brytast med mindre det finnast klare indikasjonar td anbefalingar frå produsent.
	
7.	Blir det sett dato for seponering?
Seponeringsdato inngår i dokumentasjon ved innlegging av kateter. Seponeringsdato blir som ein «reminder» for å vurdere fjerning og/eller skifte etter 3 mnd som er max anbefalt liggetid for KAD.
	
8.	Blir kateteret fjerna når det ikkje føreligg dokumentasjon?
Når pasienten kjem til sjukeheim med kateter utan indikasjon og dokumentasjon, skal behovet for kateter vurderast og ev fjernast.
	
9.	Blir det tatt urinprøve (u-stix) etter fjerning av kateter?
Dette har vore ein «rutine» på ein del institusjonar og ein del av legens forordning. I dag er det rekna for å vere eit unødvendig tiltak. Anbefalt rutine er å ta u-stix ved symptom på UVI.
	
10.	Blir det teke u-stix før bakteriologisk undersøking?
Det kan vere teneleg med ein U-stix for å vurdere behov for bakteriologisk prøve, og positiv stix saman med andre symptom kan ligge til grunn for å starte antibiotikabehandling innan bakteriologisk prøvesvar føreligg.
 	
11.	Blir urinprøve dyrka før antibiotikabehandling?
For å redusere bruk av antibiotika, , og spisse inn rett middel, må mikrobiologisk prøve ligge til grunn. Dette bidreg og til å hindre utvikling av antibiotikaresistens.

Tabell 2. Svar på sjukeheimane (N = 34)

Spørsmål, (%)	Ja/oftast	Nei/sjeldan	Veit ikkje	
1.	Er det systematisk opplæring i innlegging av kateter?	16,3	79,1	4,7	
2.	Er prosedyre for handtering av kateter kjent i avdelinga?	79,1
	2,3	18,6	
3.	Forordnar lege innlegging av kateter?	97,7
	0,0	2,3	
4.	Har avdelinga klar indikasjon på innlegging av kateter?	75,6
	22,0	2,4	
5.	Blir årsaka til innlegging av kateter dokumentert?	90,5
	7,1	2,4	
6.	Blir det brukt lukka drenasje?	7,1	81,0
	11,9	
7.	Blir det sett dato for seponering?	14,6	82,9
	2,4	
8.	Blir kateteret fjerna når det ikkje føreligg dokumentasjon	73,8
	11,9	14,3	
9.	Blir det tatt urinprøve (u-stix) etter fjerning av kateter?	22,5	70,0	7,5	
10.	Blir det teke u-stix før bakteriologisk undersøking?	95,3
	4,7	0,0	
11.	Blir urinprøve dyrka før antibiotikabehandling?	90,7
	7,0	2,3	

Tabell 3. Samla vurdering på sjukeheimane (N = 34)

Spørsmål, n (%)	Spørjeundersøking	Klinisk audit	
1.	Er det systematisk opplæring i innlegging av kateter?	Ikkje tilfredstillande	Ikkje tilfredstillande	
2.	Er prosedyre for handtering av kateter kjent i avdelinga?	Ikkje tilfredstillande	Ikkje tilfredstillande	
3.	Forordnar lege innlegging av kateter?	Tilfredstillande	Tilfredstillande	
4.	Har avdelinga klar indikasjon på innlegging av kateter?	Ikkje tilfredstillande	Ikkje tilfredstillande	
5.	Blir årsaka til innlegging av kateter dokumentert?	Tilfredstillande	Ikkje tilfredstillande	
6.	Blir det brukt lukka drenasje?	Ikkje tilfredstillande	Ikkje tilfredstillande	
7.	Blir det sett dato for seponering?	Ikkje tilfredstillande	Ikkje tilfredstillande	
8.	Blir kateteret fjerna når det ikkje føreligg dokumentasjon	Ikkje tilfredstillande	Ikkje tilfredstillande	
9.	Blir det tatt urinprøve (u-stix) etter fjerning av kateter?	Ikkje tilfredstillande	Ikkje tilfredstillande	
10.	Blir det teke u-stix før bakteriologisk undersøking?	Tilfredstillande	Ikkje tilfredstillande	
11.	Blir urinprøve dyrka før antibiotikabehandling?	Tilfredstillande	Ikkje tilfredstillande	

Merknad: svara frå spørjeundersøkinga vert samla sett vurdert til tilfredstillande dersom ≥ 80 % har svart ja/oftast. Tilstanden i høve klinisk audit vert vurdert på skjønnsmessig grunnlag.